|
Pełna nazwa firmy/instytucji
|
|
|
Adres firmy
|
|
|
Numer telefonu i faksu
|
|
|
Strona www, e-mail
|
|
|
Osoba do kontaktu (Imię, nazwisko, telefon, e-mail)
|
|
|
Rodzaj pomocy, której firma może udzielić
|
|
|
Do kogo ta pomoc jest kierowana
|
1. placówkom poszkodowanym w powodzi
2. innym placówkom (jakim?, którym?)
|
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgodnie z poniższym oświadczeniem
|
|
|
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie danych osobowych podanych w formularzu przez Społeczny Fundusz Stypendialny, z siedzibą w Warszawie przy ul. Landwarowskiej 8, w celach informacyjnych programów edukacyjnych zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) teraz i w przyszłości. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia, a także ewentualnego usunięcia.
|
TAK
|
Miejscowość, data ……. Podpis